安全責任自負承諾書

　　________，性別____，______年__月__日出生，籍貫______，系xx大學______級

　　____________專業(yè)_________（單位/國家）進行_________（實習/出國學習）。  實習/出國學習時間從_____年___月___日至_____年___月___日結(jié)束。該生離校期間如發(fā)

　　生意外事故，自行承擔責任及費用。本人簽字：

　　導師簽字：

　　學院負責人簽字：_____________學院

　　(加蓋公章)

　　年 月 日

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